曾伟华副主任医师：浅谈急诊工作中的几个预处理问题
急诊医师在急诊工作中需面临工作节奏快、病种复杂不明、病情变化迅速、医疗风险大等情况。如何判断患者的潜在风险，及时有效地抢救患者，急诊医师有时难以真正做到。
一般急诊医师对生命危急的患者不难判断；难在对“潜在危重症”患者的判断，这些患者随时可能病情恶化甚至死亡。为此，梅县区中医医院急诊科医生根据相关资料整理出急诊工作中的几个预处理问题，希望急诊医师予以重视。
1.危重病潜在风险的预评估
首先，急诊医师需对危重患者的风险进行评估，正确地判断才能做到正确地预处理。通常围绕生命体征、病情的危重程度及可能发生的并发症进行评估，但是临床上常存在评估不足。
1．1对呼吸不平稳判断失误：主要是昏迷患者，对呼吸过快、过慢、叹息样呼吸等短暂血氧饱和度0.90以下，实际上已经存在通气或换气障碍，视为有效呼吸。常见疾病有多发伤、脑外伤、脑出血、广泛性脑梗死、中毒、低钾呼吸肌麻痹及心搏骤停后叹息样呼吸等。
1．2未能正确判断发生心搏、呼吸骤停的病因：在急诊实施心肺复苏(CPR)的比例相当高，如果不能正确判断发生的原因，极易误诊。
如吸入性气体或固体损伤患者转运过程中出现喉头水肿；脑外伤或脑出血发生神经源性肺水肿、窒息：癫痫持续状态等；已采用解毒药治疗的有机磷农药中毒者突发病情反跳、呼吸抑制；蜂蛰伤、毒蕈中毒、鱼胆中毒、乌头碱中毒、蛇咬伤等造成心肌损伤、恶性心律失常后心搏骤停；不明原因腹痛或胸痛的中老年患者未考虑心肌梗死、主动脉夹层或恶性心律失常、发生心源性猝死；结核性脑膜炎突发梗阻性脑积水、脑疝；慢性。
肾衰竭出现肺水肿或高钾血症，未及时床边血液透析，或在转入病房过程中心搏、呼吸骤停等。
1．3未能判断多种疾病并存：颅脑外伤昏迷合并颈髓损伤，忽略颈髓损伤，不合理的搬运及气管插管造成心搏、呼吸骤停；脑出血并低血糖，忽略低血糖，大脑不可逆损害；急腹症合并心血管疾病，误诊为单纯的急腹症。
1．4过量补液：判断多发伤休克活动性出血而大量补液，使得血液稀释，引起严重的组织缺氧、凝血功能障碍及代谢性酸中毒等，导致患者死亡。
1．5抽搐原因判断失误：将心搏、呼吸骤停后的短暂抽搐、低血糖抽搐、阿斯综合征等判断为普通抽搐。
1．6转运中的问题：未能预先判断由于转运造成血流动力学及呼吸改变导致的心源性猝死、心律失常、颅内压增高、严重缺氧、支气管痉挛、痰液窒息、张力性气胸等，使得搬运设备准备不足及转运人员安排不合理，尤其在多发伤、脑外伤、脑出血及以腹痛为表现的心血管疾病患者。
2.急诊工作预处理
在正确的风险评估基础上，对患者采取预处理不难。对呼吸不平稳患者立即气管插管，保证有效通气，并以气囊辅助通气或呼吸机辅助呼吸，以纠正缺氧、防止误吸等。对脑外伤合并颈髓损伤的患者，先颈围固定保护颈部避免进一步损伤，采用多人搬运，避免多次气管插管对颈髓的损伤。
创伤休克活动性出血的患者采用正压液体复苏时，及时输红细胞、血浆及手术治疗，最好采用限制性液体复苏。对可能发生心搏、呼吸骤停的患者，在转运过程中充分使用好无线通讯系统，准备好气管插管、除颤仪等设备，由医护人员共同转运。对潜在的风险预先告知患者及家属、及时签字，采用绿色通道转运等。
总之，在急诊工作中，急诊医师要时刻牢记“急诊预处理”，首先要根据患者的初始临床表现提出判断危重病情的指征，并要对危重患者的风险做出有效判断及预处理，不断在临床工作中总结、提高预处理的能力，才能胜任急诊这挑战性的工作，降低医疗风险，真正做到救人与治病。
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